引言

• 多发性硬化症（MS）概况
  • 是常见免疫介导炎症疾病，致中枢神经系统脱髓鞘
  • 全球患病率自2013年上升，2020年75国发病率2.1/10万，全球约280万患者
  • 加拿大20岁以上人群患病率预计从2011年380/10万增至2031年430/10万
• 脑脊液寡克隆带（OCB）检测
  • 是MS诊断重要组成部分，2024年McDonald标准强调其重要性
  • 采用等电聚焦（IEF）凝胶电泳和IgG免疫固定或免疫印迹法检测
  • 需专业解读，技术和主观模式分析影响结果准确性
• 指南更新需求
  • 既往临床指南缺乏OCB检测执行和报告指导
  • 2005年和2017年虽有标准发布，但McDonald标准更新后需最新循证指导

材料和方法

Delphi声明制定

• 加拿大临床化学家协会（CSCC）的hCAMI小组确定需协调的6个关键领域
  • 质量保证实践
  • 配对脑脊液和血液的血浆可接受性和时间间隔要求
  • 是否及如何报告脑脊液特异性条带计数
  • 镜像模式的解释和随访
  • 脑脊液和血清中匹配条带强度差异的解释
  • 报告的面板组件和参考区间/决策限
• 各小组提出问题，通过调查、文献综述和研究收集证据，制定25条Delphi声明

Delphi声明传播

• 声明通过Google Forms电子分发，最多迭代三次
• 专家包括hCAMI小组成员、相关同事和MS诊所网络成员
• 每次迭代有截止日期、反馈要求和说明

Delphi声明修订过程

• 以≥80%专家在7点Likert量表上评分≥5达成共识
• 未达共识的声明根据反馈修订或重新分发
• 需至少10份回复才能达成共识
• 第一次和第二次迭代间举行市政厅会议，提供未达共识声明的证据

定义每个建议的共识强度

• 分为强（≥60%的5 - 7分回复为“强烈同意”）、弱（≥60%的5 - 7分回复为“有点同意”）和中等

结果

人口统计学信息/回复率

• 第一次迭代回复数和回复率最高，第二次最低
• 艾伯塔省回复最多，其次是安大略省、不列颠哥伦比亚省和魁北克省
• 实验室回复者多于临床回复者
• 第一次迭代非hCAMI小组成员多，第二次相等，第三次成员多

质量保证实践

• 临床实验室应在每个脑脊液OCB凝胶上运行至少两个质量控制（QC）样本，包括有带和无带的脑脊液样本（中等）
• 至少将QC结果记录为“脑脊液带存在”或“脑脊液带不存在”；若报告带计数，应相应记录和定义可接受范围（中等）
• 进行脑脊液OCB检测的临床实验室应为技术人员进行能力评估（强）
• 报告脑脊液OCB的临床实验室应订阅外部质量保证（EQA）计划并保持可接受的表现（强）
• 资源允许且结果解释不明确时，主要审查者应咨询第二位审查者（中等）

配对脑脊液和血液的血浆可接受性和时间间隔要求

• 血清是OCB配对样本首选，血浆（锂肝素）在实验室进行适当验证研究后可接受，均可用于测量IgG和白蛋白（中等）
• 脑脊液和血清样本理想情况下应在同一天（24小时内）采集；血清在脑脊液采集后3周内采集可视为配对，但需添加注释
• 无配对血清样本时，临床实验室应进行脑脊液样本的等电聚焦（IEF）检测
• 无配对血清样本且脑脊液样本无带，按无脑脊液特异性带报告并添加注释
• 无配对血清样本且脑脊液样本有单带，实验室应尝试获取配对血清样本；无法获取时，报告并添加注释，备注单条带不满足2024年McDonald标准；“CSF特异性条带计数”字段无值，备注无法确定计数并参考解释说明
• 无配对血清样本且脑脊液样本有2条或更多带，实验室应尝试获取配对血清样本；无法获取时，报告结果不确定并添加注释，备注结果不确定，因条带超过阳性阈值但无配对血清无法分类为“CSF特异性”；“CSF特异性条带计数”字段无值，备注无法确定计数并参考解释说明
• 临床实验室仅在血清样本在脑脊液样本采集后24小时内采集时报告相关指标

是否及如何报告脑脊液特异性条带数量

• 报告脑脊液特异性条带计数的临床实验室应使用类别而非离散数字
• 类别包括0条、1条、2条、3条、4 - 9条、10 + 条
• 报告CSF特异性条带计数未达成共识，争议点：临床支持但实验室犹豫，因条带计数临床价值不确定且解释者间差异大

镜像模式的解释和随访

• 进行脑脊液OCB检测的临床实验室应报告镜像模式的存在，注释应在脑脊液特异性OCB解释后
• 若镜像模式提示单克隆蛋白且患者有已知IgG单克隆蛋白，报告中应添加注释，备注可能反映已知单克隆蛋白，也可能与全身炎症反应有关
• 任何与已知IgG单克隆蛋白无关或无法获取患者病历的镜像模式，报告中应添加注释并建议结合其他检查结果和必要时进行血清蛋白电泳，备注镜像模式更常见于全身炎症反应，也可能与单克隆蛋白有关；结合其他结果解释，必要时进行血清蛋白电泳随访

脑脊液和血清中匹配条带强度差异的解释

• 位置匹配但强度不同的条带应视为匹配条带，无论部分或全部条带强度不同

面板组件和参考区间/决策限

• 临床实验室应报告的检测面板包括脑脊液白蛋白、血清/血浆白蛋白、脑脊液IgG、血清/血浆IgG、白蛋白商、IgG指数、脑脊液特异性条带计数、脑脊液寡克隆带解释
• 各检测项目应报告的小数位数和单位：CSF白蛋白、血清白蛋白、CSF IgG为整数，mg/L；血清IgG两位小数，g/L；白蛋白商整数，无单位；IgG指数两位小数，无单位；CSF特异性条带计数为类别；CSF寡克隆带解释为文本报告
• 目前缺乏证据推荐统一的决策限/参考区间，缺乏证据推荐CSF白蛋白、CSF IgG、白蛋白商、IgG指数的统一决策限/参考区间
• 报告脑脊液特异性条带计数的实验室应将1条或更多条带标记为异常，有机制时1条标记为临界，2条或更多标记为异常，≥1标记为异常；可区分时，1标记为临界，≥2标记为异常
• 解释性注释应说明观察到的脑脊液特异性条带数量是否符合最新临床指南，说明是否符合2024年McDonald标准
• 白蛋白商结果超过实验室参考区间/临界值时应添加注释，备注“白蛋白商升高提示血脑屏障通透性增加”

建议的意义

• 填补诊断指南与实验室实践差距
• 实现加拿大CSF OCB检测实验室一致性与协调性
• 提升诊断准确性和患者护理水平

建议产生过程

• 结合文献综述、全国调查、原创研究和改良德尔菲法达成专家共识
• 25条陈述中24条达成≥80%共识

解决的挑战

• 改进质量保证实践
• 明确标本处理和时间问题
• 规范CSF特异性条带、镜像模式、强度不匹配报告及阳性定义

局限性

• 德尔菲法受专家构成和观点影响
• 实施需考虑可用资源、现有实验室流程及利益相关者意见

未来计划

• 解决剩余差距，如CSF特异性条带计数临床实用性、白蛋白商和IgG指数决策限/参考区间
• 评估潜在新型生物标志物最佳实践，如κ游离轻链（kFLC）指数、血清神经丝轻链（sNfL）、胶质纤维酸性蛋白（GFAP）

结论

• 为MS的CSF OCB及相关检测实验室分析和报告提供全面、循证指导
• 提高分析质量、报告一致性和临床解释，支持更准确及时诊断